Un certain nombre de maladies dites "exonérantes" sont prises en charge à 100% par l'Assurance Maladie, ce sont les Affections de Longue Durée ou ALD. Ce sont des maladies graves, chroniques, qui nécessitent un traitement prolongé et souvent coûteux. Le patient bénéficie donc de l'exonération du ticket modérateur (la part qui n’est théoriquement pas prise en charge par l’Assurance Maladie) et est remboursé à 100% du tarif de la Sécurité Sociale pour l'ensemble des soins et traitements nécessaires à sa maladie.
Il s'agit de la liste, établie par décret, des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
La liste et les critères médicaux utilisés pour l'admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal Officiel du 21 janvier 2011) qui précise également la durée d'exonération pour chacune de ces pathologies. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.
À noter que le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011.
La liste actualisée est la suivante :
Toutes les maladies graves, chroniques ou coûteuses ne sont pas inscrites dans cette liste : si vous êtes atteint d'une affection qui n'en fait pas partie, et qui entraîne :
vous pouvez bénéficier du dispositif, sous réserve d'acceptation.
Prise en charge
du transsexualisme : le décret n° 2010-125 du 8 février
2010 (JO du 10 février 2010) a modifié les conditions de prise en
charge du transsexualisme. Ce texte a supprimé l'admission du
transsexualisme au titre de l'ALD 23. Ces nouvelles dispositions
réglementaires font suite à l'avis de la HAS rendu le 11 juin 2009.
Toutes les demandes d'admission en ALD (ou de renouvellement) dans le
cadre de cette affection formulées à compter du 11 février 2010,
doivent désormais être examinées au titre de l'ALD 31 (article L.
322-3-4° du Code de la Sécurité sociale). Important : les patients
concernés continuent de bénéficier de la prise en charge à 100 % (dans
la limite du tarif de remboursement de la Sécurité sociale) des soins
et traitements qui leur sont dispensés dans le cadre de cette
pathologie dans les mêmes conditions qu'auparavant.
Lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins une durée supérieure à 6 mois, il peut aussi, sous réserve d'acceptation, être remboursé à 100%.
Il s'agit d'un formulaire de demande qui est rempli par votre médecin traitant (pour le voir, cliquez ici), en concertation avec le ou les médecin(s) spécialiste(s) qui suivent le patient. Il indique :
Dans
certains cas, et pour ne pas perdre de temps, il existe une
procédure dérogatoire où le formulaire n'est
pas rempli par votre médecin traitant (ex : en cas
d'hospitalisation et de découverte d'une maladie faisant
partie de l'ALD 30), la régularisation devant se faire dans
les 6 mois.
La durée de l'exonération est variable, la période couverte est indiquée sur la notification du Médecin Conseil de la Caisse d'Assurance Maladie. Les dossiers sont réexaminés régulièrement (tous les 6 mois environ) : lorsqu’un patient est guéri (ou qu’il ne remplit plus les critères), il sort du dispositif.
Pour les pathologies chroniques : vous n'avez pas à rappeler les informations données lors de la première demande. Il suffit simplement d'apporter les éléments de personnalisation relatifs à l'évolution de la pathologie.
Pour les pathologies susceptibles de rémission durable, voire de guérison : vous argumentez à l'aide des éléments justifiant le renouvellement.
La demande de renouvellement doit
être effectuée 3 mois avant l'expiration de la
période initiale. Ne pas oublier ensuite de mettre à
jour sa Carte Vitale dans les pharmacies ou aux guichets automatiques
situés dans votre Caisse.
L'exonération du ticket modérateur (la part qui n'est théoriquement pas prise en charge par l'Assurance Maladie) implique que le patient doit être remboursé à 100% du tarif de la Sécurité Sociale pour l'ensemble des soins et traitements nécessaires à la maladie qui a fait l'objet du protocole de soins.
Mais ne sont pas pris en charge :
Et bien entendu, ne sont pris en charge à 100% que les dépenses de soins correspondant à la maladie qui bénéficie de ce protocole : les traitements et soins d'autres éventuelles maladies seront remboursés aux taux habituels (voir l'ordonnancier bizone ci-dessous) : cette notion est parfois source d'incompréhension ou d'acceptation difficile, mais si vous ne respectez pas ces règles, la Sécurité Sociale peut appliquer des sanctions.
Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant, qui permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l'Assurance Maladie lors d'une consultation médicale par exemple, devient un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).
Attention : si vous n'avez pas
déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin que
votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors
du parcours de soins coordonnés. Dans cette situation, vos
consultations sont moins bien remboursées. En cas de tiers payant, les
sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l'Assurance
Maladie. Pour être bien remboursé, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.
Le médecin utilise une ordonnance bizone qui se compose, comme son nom l'indique, de 2 parties :
Pour résumer la manière dont vous êtes remboursé, la CPAM a édité ce document.